F A X 민 원 발 급 위 임 장
신 청 내 용		□ 민원명 : (발급통수: 통)
위 임 하 는 사 람	성 명		주민등록번호	-
	주 소		전 화 번 호
위 임 받 는 사 람	성 명		주민등록번호	_
	주 소		전 화 번 호
위와 같이 FAX민원발급을 위임합니다. 200 년 월 일 위임하는 사람 : (서명 또는 인)
유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용등 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제 231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서위□변조죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

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신문용지54g/□