[규칙 별지 제4호 서식]

(앞 면)

결재	담 당	팀 장	지부장

소방기술자 경력/보유증명서 발급신청서													처리기간
아래 소방기술자의 경력/보유증명서 발급을 신청하오니 발급하여 주시기 바랍니다
증명종류		□ 소방기술자 보유증명서					□ 소방기술자 경력증명서
신청수량		부					부
신청인		성 명		(서명 및 인)		주민등록번호
근무처		대표자		□		등록번호 또는 사업자등록번호
		회사명
		주 소							전화번호
제 출 처						용 도
□ 보유증명서 및 경력증명서 모두 신청하는 경우에는 경력증명서 □란에 □표시하고 부수만 기재하시기 바랍니다.
년 월 일 한국소방안전협회장 귀하												수 수 료
												면당 5,000원
연번	성 명		주민등록번호		부수	연번		성 명		주민등록번호				부수
1						11
2						12
3						13
4						14
5						15
6						16
7						17
8						18
9						19
10						20

◐대리인 : 성명              (인 또는 서명)    주민등록번호

210mm□297mm

(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒷 면)

연번	성 명	주민등록번호	부수	연번	성 명	주민등록번호	부수
21				51
22				52
23				53
24				54
25				55
26				56
27				57
28				58
29				59
30				60
31				61
32				62
33				63
34				64
35				65
36				66
37				67
38				68
39				69
40				70
41				71
42				72
43				73
44				74
45				75
46				76
47				77
48				78
49				79
50				80
□유의사항 □소방기술자 경력신고□ 사항에 현근무 회사로 소속변경이 되어있지 않는 경우에는 전근무 회사 소속으로 되어있어 보유증명 발급이 불가하오니 우선 소속회사 변경신고를 하시기 바랍니다.

210mm□297mm

(일반용지 60g/□(재활용품))