[규정 별지 제13호 서식]

재 직 사 실 확 인 서
성 명		주민등록번호
근무회사명		사업자등록번호
대 표 자		등록(면허)번호
회사소재지
근무기간	. . . ∼ . . .	담당업무
경력확인서 미제출 사유		사유발생일
시공능력평가 및 공시방법 등에 관한 운영규정 제8조제3항의 규정에 의거, 상기자의 재직사실을 공증기관의 공증을 통하여 확인하오며, 만약 동사실이 허위로 판명될 때에는 경력인정의 취소는 물론 민·형사상의 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다. 년 월 일 확인자 성명 : 주민등록번호 : 재직당시직위 : 주 소 : 확인자 성명 : 주민등록번호 : 재직당시직위 : 주 소 : 공증사무소 : 한국소방안전협회장 귀하

210mm□297mm

(일반용지 60g/□(재활용품))