[ 별지 제12호 서식]

(앞쪽)

경 력 확 인 서
인적 사항	성 명	(한글)		주민등록번호
		(한자)
	주 소	(전화 : )
소속 회사	회 사 명		대 표 자
	소 재 지	(전화 : )
	①등록(면허)번호		③근무기간		. . .∼ . . .
	②업 종		④담당업무
용 도
시공능력평가 및 공시방법 등에 관한 운영규정 제8조제1항의 규정에 의한 소방관련업 체에 근무경력 확인을 신청합니다. 년 월 일 성명(본 인) (서명 또는 인) 성명(대리인) (서명 또는 인) 주민등록번호
위 사람의 소방기술근무경력이 뒷쪽과 같음을 확인합니다. 년 월 일 등 록 번 호 : 회 사 명 : 소 재 지 : 대 표 자 : (인) 한국소방안전협회장 귀하

주 요 기 술 경 력

(뒷쪽)

연번	⑤참여기간	⑥참여사업명	⑦발주자명	⑧업무분야	⑨담당업무	⑩직위
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
	∼
□기재요령 1. ① 업체의 등록(면허)번호를 기재할 것 2. ② 업종은 전문공사업, 일반공사업(기계·전기), 설계·감리업 1급, 설계·감리업 2·3급(기계·전기), 1·2급 방화관리 등 구체적으로 기재 할 것 3. ③근무기간은 ⑤의 전체 참여기간의 합계와 동일하여야 함 4. ④⑨담당업무□란에는 근무당시 담당한 업무를 시공, 공사감독, 발주, 견적, 연구, 설계, 감리, 점검, 교육, 검정, 건축허가동의, 검사, 방화관리 등 구체적으로 기재하며 ④는 최근 담당업무를 기재한다. 5. ⑤참여기간은 참여사업명별로 기간을 연월일로 기재할 것 6. ⑥참여사업명은 본인이 참여한 도급계약공사명 또는 자체공사명을 기재하며, 본사 근무시에는 □본사근무□라고 기재함 7. ⑦참여사업에 대한 발주한 기관명을 기재하고 자체공사일 경우에는 □자체공사□라고 기재한다. 단 본사 근무일 경우에는 작성하지 않음 8. ⑧업무분야 란에는 자신이 근무한 업무분야를 구체적으로 구분하여 자세히 기재 (예) 기계, 전기, 기계 및 전기 9. ⑩직위 란에는 해당 사업 참여당시 회사에서의 직위를 기재

210mm□297mm

(일반용지 60g/□(재활용품))