[별지 제5호 서식]

소방기술경력확인서 발급신청서						처리기간
						일
신청인	성 명		회원번호
			주민등록번호
	주 소	(우편번호) (전화: )
근무처	회사명			사업자등록번호
	소재지	(우편번호) (전화: )
용 도
소방법시행규칙 제86조의 2의 규정에 의거 소방기술인정자격수첩을 발급받은 사람으로서 소방기술경력확인서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 한국소방안전협회장 귀하