[협회 제2호서식]

분 실 사 유 서 (정보통신기술자 경력수첩)
접수번호		주민등록번호
주 소	( - ) (전 화 - - ) (이동전화 - - )
등 급		경력수첩 발급번호
사 유	□사유를 6하원칙에 의거 상세히 작성하여 주시기 바랍니다.
본인은 □정보통신기술자 경력수첩□을 이미 발급 받은 기술자로서 위와 같은 사유로 동 경력수첩을 재교부 받고자 신청하오며, 앞으로 정보통신공사업법 제40조의 규정에 의하여 타인에게 경력증을 대여하지 않을 것은 물론 분실사실을 허위로 기재하여 발생하는 문제에 대하여 본인이 어떠한 처벌도 감수하겠습니다. 년 월 일 신고인(본인) (서명 또는 날인) 한국정보통신공사협회장 귀하

210□□297□(일반용지 60g/□)