[별지 제3호서식]

경 력 변 경 확 인 신 청 서																처 리 기 간
																즉 시
접 수 번 호								수 첩 번 호
성 명								주민등록번호
연 락 처								이 동 전 화
주 소		□□□-□□□
변경사항	주 소	종 전
		변 경
	학 력	학 교 명		전공학과			입학년월일				졸업년월일				학위번호
	기 술 자 격	자격종목 및 등급			등록번호					등록년월일				발급기관
	교 육 사 항	시작년월일			종료년월일					교육과정				교육기관
	상 훈 ·제 재	수여및제재 년월일			종류					상훈수여및제재기관				근거
	추 가 근무경력	근무기간				근무년수			근무회사명				회사업종				담당업무
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		*시행규칙 별지 제2호서식 경력확인원을 첨부해야 합니다.
전기공사업법시행규칙 제2조 제2항의 규정에 의하여 경력변경확인을 신청합니다. 첨 부: 변경사항을 증명하는 서류.																	수 수 료
																	전기공사업법시행규칙 제20조의 규정에 의한 수수료
년 월 일 신 청 인 성 명: (서명 또는 인) 성 명(대리인): (서명 또는 인) 주민등록번호: 한국전기공사협회장 귀하

29291-15611민                                                                        210mm □ 297mm

99. 6. 7. 승인                                                                (일반용지60g/m2(재활용품))