(별지 제10호 서식)

접수번호				제증명 발급 신청서														처리기간
귀 협회에 등록되어 있는 전기공사기술자에 대한 증명서 발급을 아래와 같이 신청하오니 발급하여 주시기 바랍니다. 1. 신청내역
종 류								발급부수			인 원 수				비 고
	전기공사기술자 경력확인서							부			명
	전기공사기술자 보유증명서							부			명
	기 타 :							부			명
2. 신청인
회사명							공사업등록번호						전화번호
소 재 지
대표자(본인)					인				주민등록번호
(대 리 인)
성 명									주민등록번호
회사(본인)과의 관계									전 화 번 호
3. 용 도 : 한국전기공사협회장 귀하 첨 부 : 전기공사기술자 명단
연번		성 명				주민등록번호			연번			성 명				주민등록번호
1									11
2									12
3									13
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10									20