(별지 제1호서식)

재 직 사 실 확 인 서 (공증용)
성 명		주민등록번호
당시 근무회사명		사업자등록번호
당시 대 표 자		전기공사업 등록(면허)번호
회사 소재지
근 무 기 간	. . . ∼ . . .	담당업무
경력확인원 미제출 사유 (부도, 폐업, 양도·양수 등)		사유발생근거 (발생일)
전기공사업법시행령 제3조 및 전기공사기술자에관한경력관리운영규정 제4조 제3항에 의거, 상기자의 재직사실을 공증기관의 공증을 통하여 확인하오며, 만약 동사실이 허위일 경우에는 본인(확인자)의 전기공사기술자격 취소는 물론, 민·형사상의 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다. 년 월 일 확인자 성 명: 주민등록번호: 재직당시직위: 주 소: 확인자 성 명: 주민등록번호: 재직당시직위: 주 소: □ 공증시 유의사항 공증확인자는 재직당시 대표자(임원) 1인 또는 동료직원 2인으로 하되, 동료직원 중 1인은 전기공사기술자이어야 함. 한국전기공사협회장 귀하

29291-15811민                                                                               210mm□297mm

99. 6. 7. 승인                                                                     (일반용지 60g/m2재활용품)