[별지 제1호서식]                                                                                 (앞면)

(제2면)

경 력 확 인 신 청 서																						처리기간
																						즉시
증 명 사 진 2.5cm x 3cm	주민등록번호												*접수번호
	성 명 (한 글)							한 자								영 문
	① 경력확인 신청구분			국가기술자격자					전기관련학력자					순수경력자 (면접대상자)						②면접희망지역
③신청등급	□초 급 □중 급 □고 급 □특 급 □무급(경력만인정)
④ 주 소	우 편 번 호 □□□-□□□
연락받을전화	자 택	- -											이동전화			- -
⑤ 현근무처	상 호												업 종
	소 재 지															전화	- -
	대 표 자									부 서							직위
⑥ 학력사항	학교명				전공학과					입학년월일					졸업년월일						학위번호
⑦ 기술자격	자격종목 및 등급					등 록 번 호						등록년월일							발급기관
⑧ 교 육	시작년월일					종료년월일						교육과정							교육기관
⑨ 상훈·제재	발생년월일					종류						상훈·제재기관							근거
⑩수첩발급신청	□ 발급신청 □ 발급보류

29291-15611민                                                                        210mm □ 297mm

99. 6. 7. 승인                                                                (일반용지60g/m2(재활용품))

(뒷면)

⑪ 전기공사 업무경력 (총괄 기재표)
확인원 번호	⑫근무기간	근무 년수	근무회사명	⑬회사업종	담당업무	*입증서류 유무
1	∼
2	∼
3	∼
4	∼
5	∼
6	∼
7	∼
8	∼
9	∼
10	∼
전기공사업법 시행규칙 제2조 제2항의 규정에 의하여 다음의 서류를 첨부하여 신청합니다. 첨 부 1. 졸업 증명서 원본 1부 2. 국가기술자격증 사본(소지자에 한함) 각1부 3. 경력확인원(근무회사별) 각1부 ( )매 4. 증명 사진 2매 5. 기타 신고서류 사항을 증명하는 서류. 년 월 일 신 청 인 성 명 : (서명 또는 인) 성 명(대리인) : (서명 또는 인) 주 민 등 록 번 호: 한국전기공사협회장 귀하						수수료
						전기공사업법 시행규칙제20조의규정에의한 수수료
□ 작성요령 (제2면) * 란은 기재하지 마십시오 ① 경력확인 신청구분란은 본인이 경력확인을 받고자 하는 기술경력으로서 해당되는 곳에 "□" 표시함. (제2면) ② 면접희망지역은 본인이 면접시험을 치를 협회 지회를 기재하시되 명시하지 않을 경우는 신청지역이 면접장소가 됨. ③ 신청등급란에는 본인이 □표시하고, 무급(경력만 인정)일 경우는 신청일 현재 경력기간이 부족하나 단순 경력 확인 또는 향후 경력 수첩을 발급받고자 할 때 표시. ④ 우편물 발송 및 수첩에 기재될 주소 기재 ⑤⑬ 현근무처란의 업종란은 근무회사가 인허가 받은 주업종으로 전기공사업, 전기사업자, 감리업, 설계업, 건설업, 제조업등을 기재함. ⑥ 학력사항란은 최종학력(대학이상은 모두)을 기재하고 야간졸업자는 야간졸업임을 명시함 ⑦ 기술자격란에는 소지하고 있는 국가기술자격 및 전기관련 민간자격증(활선자격 등)을 모두 기재 ⑧ 전기공사 관련 교육기관에서 6개월이상 교육이수 사항을 기재 ⑨ 상훈·제재란은 본인이 전기공사와 관련하여 정부, 공공기관으로부터 받은 상장, 표창 및 제재사항 등을 기재 ⑩ 발급신청란에 □□□표시한 경우는 전기공사기술자경력수첩발급 (재발급)신청서(시행규칙 별지 4호서식) 제출을 생략할 수 있음. ⑪ 전기공사 업무경력(총괄기재표)는 경력확인원(시행규칙 별지 제2호서식)을 총괄 기재하는 것으로 오래된 경력순으로 기재함 ⑫ 근무기간과 근무회사는 경력확인원내용과 동일하여야함

29291-15611민                                                                        210mm □ 297mm

99. 6. 7. 승인                                                                (일반용지60g/m2(재활용품))