[별지 제13호서식]

발급번호		건설기술경력증 발급(신규·갱신·재발급)신청서				처리기간
						즉 시
신청인	성 명			주민등록번호	∼
	주 소		(전화: )
소 속 회 사			(전화: )
신 청 분 야			분 야
발 급 사 유 (□갱신 또는 재발급 인 경우에만 작성)
건설기술관리법시행규칙 제4조의2제4항의 규정에 의하여 건설기술경력증의 발급(신규·갱신·재발급)을 신청합니다.						실명확인
년 월 일 성명 ( 본인 ) (서명 또는 인) 성명 (대리인) (서명 또는 인) 주민등록번호 한국건설기술인협회장 귀하

210mm □ 297mm(일반용지 60g/□(재활용품))