[별지 제56호의2서식]

경 력 확 인 서																		처리기간
																		즉 시
인적사항		성 명			(인)			주민등록번호
		주 소			전 화 ( - )
1. 근무처 경력
소속회사		회 사 명
		건설업종					면허번호 또는 등록번호
		대 표 자					주민등록번호
		주 소		전 화 ( - )
		입 사 일		. . .						퇴 사 일		. . .
2. 기술경력
연번	참여기간		참여사업명			발주자			직무 분야		전문 분야		공사 종류			담당 업무	공법		직위
1	. . . ~ . . .
2	. . . ~ . . .
3	. . . ~ . . .
4	. . . ~ . . .
5	. . . ~ . . .
6	. . . ~ . . .
7	. . . ~ . . .
위와 같이 기술자에 대한 경력을 확인합니다. 년 월 일 사용자(대표자) 또는 발주자 □
□ 비 고 1. 기술경력의 기재요령은 건설기술자 경력신고서의 기재요령과 동일합니다. 2. 기술자 본인의 서명 또는 날인이 있는 경우에는 경력변경신고서를 작성하지 않아도 됩니다. 3. □입사일□과 □퇴사일□은 변경사항이 발생한 경우에만 기재하시면 됩니다.

210mm □ 297mm(일반용지 60g/□(재활용품))