임   원   명   단

직위	성 명 (한자)	주민등록번호	본 적	호주성명 및 관계	비 고
			주 소
[지하수법 제27조3항] 다음각호의 1에 해당하는 자는 지하수영향조사기관 등록을할수 없음 1. 금치산자 및 한정치산자 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 3. 이 법에 위반하여 징역이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 2년이 경과되지 아 니한자 4. 금고이상의 형의 집행유예선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자 5. 지하수영향조사기관의 등록이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 자 6. 임원 중에 상기 결격사유에 해당되는 자가 있는 법인 확인자 상 호 : 대표자 : (인)