임   원   명   단

직위	성 명 (한자)	주민등록번호	본 적	호주성명 및 관계	비 고
			주 소
[지하수법 제23조] 다음각호의 1에 해당하는 자는 지하수개발□이용시공업을 등록할 수 없음 1. 금치산자 및 한정치산자 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한자 3. 지하수법에 위반하여 징역이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행 이 면제된 날부터 2년이 경과되지 아니한 자 4. 금고이상의 형의 집행유예선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자 5. 지하수개발□이용시공업의 등록이 취소한후 2년이 경과되지 아니한 자 확인자 상 호 : 대표자 : (인)