확    인    서

(개인사업자에 한함)

성 명 (한 자)	주민등록 번 호	본 적	호주성명	비 고
		주 소	관 계

[지하수법 제23조]

다음 각호의 1에 해당하는 자는 지하수개발□이용시공업을 등록할 수 없음

1. 금치산자 및 한정치산자

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 지하수법에 위반하여 징역이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나

집행이 면제된 날부터 2년이 경과되지 아니한 자

4. 금고이상의 형의 집행유예선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자

5. 지하수개발□이용시공업의 등록이 취소한후 2년이 경과되지 아니한 자

본인은 지하수개발□이용시공업등록을 신청함에 있어 지하수법 제23조의 규정에 의한 결격사유에 해당되는 사항이 없음을 확인합니다.

200   .        .       .

상    호 :

신 청 인 :