[별지 제25호서식] <개정 2005.12.21, 2006.8.7>
지하수개발·이용시공업등록(변경등록)신청서									처리기간
									10일
신청인		상호 또는 명칭
		법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
		주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
자본금 또는 자산평가액
임원
기술능력 및 시설·장비				시설능력	총 명(기술분야별 명)
				시설·장비
변경등록 내용				변경전
				변경후
「지하수법」 제22조제1항 및 동법 시행령 제32조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 군수 귀하 구청장
수수료			등록은 5만원(변경등록은 3만원)
구비서류	신고인(대표자) 제출서류						담당공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 개인인 경우에는 자산평가액보고서 2. 직전회계연도의 대차대조표(법인인 경우에 한하며, 신설법인인 경우에는 법인설립시의 대차대조표를 말합니다) 3. 시설·장비의 보유현황을 기재한 서류와 그 소유 또는 임대관계를 확인할 수 있는 서류 4. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 5. 임원에 관한 사항(법인에 한합니다) ※ 변경등록인 경우에는 지하수개발·이용신고업등록증과 그 변경내용을 확인할 수 있는 서류에 한합니다. ※ 장비 중 시추/착정장비는 모델명을 기재합니다.						법인등기부등본(법인인 경우에 한한다)
	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))