[별지 제1호서식]

신원확인 대상자 인적사항 확인기재표

직 위	성 명 (한 자)	주민등록 번호	본 적	호주성명 및 관계	비 고
			주 소

전기공사업법 제5조에 의한 결격사유 여부를 확인하기 위하여 신원확인 대상자의 인적사항을 위와같이 제출하며, 아울러 상기자에 대하여 동법 제5조에 의한 결격여부가 없음을 확인하고 차후 결격사실이 있을 경우에는 관련 법령에 의거 등록이 취소됨은 물론 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다.

년      월      일

위 제출자

□상    호 :

□대 표 자 :                (인)